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动脉粥样硬化的逐渐加重，必然会引起动脉血管的继发病变，是绝大部分中风、冠心病、动脉瘤和主动脉夹层的主要病因，必须注意预防。
说起预防动脉粥样硬化，很多人士首先想起的是要降低血脂。但是，把目光仅仅盯住血脂是远远不够的。因为，高脂血症仅仅是引起动脉粥样硬化的辅助因素，不是独立病因；如果仅仅有高脂血症，不会引起动脉粥样硬化。
②
之所以认为高脂血症是动脉粥样硬化的主要病因，其主要证据有：病理学检验发现，粥样硬化斑块含有较多脂质成分；流行病学资料表明，动脉粥样硬化的严重程度随血浆胆固醇的升高呈线性加重。但是，这两项证据都没有证明高脂血症可以独立地引起动脉粥样硬化。
按照循证医学的方法来研究分析，高脂血症是动脉粥样硬化独立病因的论点，在逻辑上根本不能自圆其说。证据和理由有：
一、血脂是均匀分布的，但粥样硬化病灶不是均匀分布的。
血脂就是血液中的脂质，以脂蛋白的形式在血液中存在和转运，高脂血症实际上是高脂蛋白血症。脂质本来不溶于水，脂质与载脂蛋白结合形成脂蛋白，可溶于水。血脂在血液中的分布，大致上是均匀的。
因此，如果血脂会在血管内自然沉积，那么，理应是大致均匀沉积，理应是多种类型的血管都会发生血脂沉积、都会发生粥样硬化病变。即，如果高脂血症导致血管粥样硬化，那么粥样硬化病灶理应是均匀分布。这里说的病灶分布，是指宏观数据上的意义，即不是个别病人的病灶分布，而是大量病人的病灶总体上表现出来的分布状况。
③
但是，病理学研究发现，血管粥样硬化病灶明显不是均匀分布的。
1、发生粥样硬化的血管是大动脉和中动脉[1]，静脉不发生粥样硬化，小动脉、微动脉、毛细血管也不发生粥样硬化。
2、发生粥样硬化的大、中动脉，其病灶也不是在整段病变血管均匀分布，多发生于动脉分叉或分支开口邻近部分、血管弯曲部分，且呈节段性分布[2]。
3、发生粥样硬化的节段血管，其病灶在节段内也不是均匀分布，多发生于动脉分叉或分支开口侧面、血管弯曲凸面、冠状动脉血管心肌侧面[3]。
这种不均匀分布是不是血流速度不同引起的呢？从逻辑上分析，肯定不是。如果是血流速度不同引起的，那么，速度慢的节段更容易沉积，那么最容易发生血脂沉积的应是静脉而不是动脉，应是微动脉、毛细血管而不是大、中动脉，应是弯曲血管的弯曲凹面而不是凸面。
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二、血脂是在血管内随血液流动的，但粥样硬化病灶是在血管壁中不是在血管内。
血脂本来以脂蛋白的形式存在于血管内，如果血脂自然沉积，应首先沉积在血管内。
但是，病理学研究发现，粥样硬化病灶是在血管壁中、血管内皮细胞下，特别是在粥样硬化病变早期在血管内皮细胞下已有大量泡沫细胞聚集。其时，血管内没有血脂沉积，一直到粥样硬化后期继发粥样斑块破裂或粥瘤性溃疡，粥样物质才从血管壁中自破裂口流入血管内，血管内才有血脂性沉积物[4]。
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三、血脂本在血管内，但在血管内皮层仍然完整时已可发生血管壁粥样硬化病变。
血脂本在血管内，如果血脂穿过血管内皮层沉积到血管壁引起粥样硬化病变，那么，在时间顺序上应先发生血管内皮层损伤后发生粥样硬化。
但是，病理学研究发现，早期的动脉粥样硬化病变可发生于内皮细胞形态完整的动脉内膜中[5]。也就是说，在时间顺序上先发生了粥样硬化后发生内皮层损伤。
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四、温度高的部位发生血脂沉积而温度低的部位不发生沉积。
假设血脂可以自发地在血管内沉积，那么，按照溶液结晶原理，应该是温度低的血管首先发生沉积，且沉积程度重。
体温最低的是四肢末端，而心脏、脑几乎是体温最高的部位，相差可大于10℃。粥样硬化怎么会多发生在心脏、脑和主动脉血管，而不发生在手、足血管呢？
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由上述可见，如果仅仅发生了高脂血症，而血管内皮层保持完好，高血脂症不会导致动脉粥样硬化。俗话说，苍蝇不叮无缝的蛋。如果血管内皮层完好没有受损，血脂怎么会穿过内皮层沉积在内皮下呢？
如果发生了高脂血症，而血管内皮层又已受损，那么，血脂会侵入血管壁内皮下，促进粥样硬化的进展。高脂血症对动脉粥样硬化起了辅助、促进作用，不是独立病因。
可以想见，如果血管内皮已受损，即使血脂值在正常标准值范围之内，血脂也一定会穿过受损的内皮沉积，促进粥样硬化的病理过程。
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笔者认为，尿酸结晶沉积才是动脉粥样硬化的独立病因（请参阅拙作《尿酸结晶是动脉粥样硬化的起动因素》，《尿酸是怎样引起冠心病的》）。按照尿酸结晶导致粥样硬化的观点，上文所述的不能自圆其说之处，都可以得到合理解释。
尿酸结晶致粥样硬化的观点认为，粥样硬化病变的顺序是先发生血管壁内膜深部病变，继而造成血管内皮层损伤，然后发生血脂进入血管壁沉积加重病变。也就是说，在时间顺序上先发生了粥样硬化病变，后发生内皮损伤，再发生血脂进入血管壁沉积。据此进一步理解，血脂在血管内不发生沉积，是合乎逻辑的。
粥样硬化发生在大、中动脉，是因为大、中动脉的血管壁内有神经纤维网和营养血管网，而小动脉、微动脉和毛细血管都没有这些结构。大、中静脉血管壁虽然也有类似结构，但静脉血压很低，对血管壁几乎没有压力，不会造成大、中动脉血管壁类似的病变。
粥样硬化病灶呈节段性分布，恰恰与血管壁内神经纤维网和营养毛细血管网呈节段性分布相一致。
粥样硬化病灶多发生于动脉分叉或分支开口侧面、血管弯曲凸面、冠状动脉血管心肌侧面，是因为这些侧面血管壁缓冲余地小，受到的内外夹击压力大，致血管壁内的神经纤维网和营养毛细血管网受到的压迫特别大，容易发生损伤和病变。
手足的关节部位温度低，尿酸盐结晶沉积高发，但没有发生血管粥样硬化。这是因为，手足关节部位血管没有大、中动脉血管壁的多层结构。
年11月12日于颐园
[1]《8年制大学教材·病理学》第3版第页
[2]《8年制大学教材·病理学》第3版第页
[3]《8年制大学教材·病理学》第3版第、~页
[4]《8年制大学教材·病理学》第3版第~页
[5]《8年制大学教材·病理学》第3版第页
